وقتی به بیمه‌ات نیاز داری، کنارت هستیم
مُداوی از راهنمایی دربارهٔ مدارک و مراحل اعلام خسارت تا پیگیری درخواست‌ها همراه شماست؛ تا مسیر روشن‌تر و قابل‌فهم‌تر باشد.
همیشه امیدی هست.برای دریافت خسارت، از کجا شروع کنیم؟
اگر برای اولین بار خسارت اعلام می‌کنید یا پرونده‌ای در حال بررسی دارید، مسیر مناسب را انتخاب کنید.
برای کدام بیمه به راهنمای خسارت نیاز دارید؟
مدارک و مراحل رسیدگی در رشته‌های مختلف بیمه یکسان نیست.
بیمه درمان تکمیلی
برای بستری، جراحی، دارو، خدمات تشخیصی یا سایر هزینه‌های درمانی، ابتدا شرایط بیمه‌نامه و مدارک موردنیاز را بررسی کنید. مُداوی کمک می‌کند مسیر پیگیری خسارت درمان را بهتر بشناسید.
راهنمای خسارت بیمه درمان ←راهنماها اطلاعات عمومی‌اند. مدارک قطعی، مهلت اعلام و نحوهٔ رسیدگی تابع بیمه‌نامه، نوع حادثه و مقررات مربوط است.
برای دریافت خسارت درمان، چه مراحلی پیش رو دارید؟
ابتدا باید روشن شود خدمت دریافت‌شده مشمول چه پوششی است و درخواست از چه مسیری ارائه شود.
- ۱بررسی پوششنوع خدمت، سقف، فرانشیز، دورهٔ انتظار و محدودیت‌ها.
- ۲مسیر دریافت خدماتمرکز طرف قرارداد، یا ارائهٔ مدارک هزینهٔ پرداخت‌شده.
- ۳آماده‌سازی مدارکاسناد هزینه، نسخه و گزارش پزشکی طبق دستور بیمهگر.
- ۴ارسال درخواستاز مسیر موردتأیید بیمهگر یا سامانهٔ قرارداد.
- ۵بررسی و پیگیریمدارک و تعهد بررسی می‌شود؛ در صورت نیاز تکمیل می‌شود.
- ۶اعلام نتیجهدر صورت تأیید، مبلغ طبق قرارداد اعلام می‌شود.
مُداوی برای شناخت مراحل و پیگیری درخواست‌ها راهنمایی می‌کند. تصمیم نهایی دربارهٔ پذیرش و پرداخت خسارت با بیمهگر است.
چه مدارکی برای خسارت درمان نیاز دارید؟
مدارک بسته به نوع درمان و شرایط بیمهگر متفاوت است؛ نمونهٔ مدارک رایج:
بستری و جراحی
- صورتحساب و ریز هزینهٔ بیمارستان
- خلاصهٔ پرونده یا گزارش ترخیص
- شرح عمل، در صورت جراحی
- نتایج آزمایش، در صورت درخواست
تشخیصی و پاراکلینیکی
- درخواست یا نسخهٔ پزشک، در صورت لزوم
- فاکتور یا رسید معتبر
- گزارش یا نتیجهٔ خدمت، در صورت درخواست
ویزیت و دارو
- نسخه یا اطلاعات تجویز
- صورتحساب معتبر ویزیت یا دارو
- مدارک تکمیلی موردنیاز بیمهگر
دندان‌پزشکی
- شرح خدمات انجام‌شده
- فاکتور معتبر مرکز درمانی
- تصاویر یا مدارک تشخیصی در موارد لازم
زایمان
- صورتحساب مرکز درمانی
- خلاصهٔ پرونده و مدارک مرتبط
- اسناد تکمیلی طبق شرایط پوشش زایمان
این فهرست قطعی یا کامل نیست. پیش از ارسال، دستور بیمهگر و شرایط بیمه‌نامه را بررسی کنید و اصل مدارک را تا روشن شدن تکلیف پرونده و طبق الزامات بیمهگر نگه دارید.
در مسیر خسارت، تنها نیستید
نقش مُداوی روشن کردن مسیر و ساده‌تر کردن پیگیری است، در چارچوب خدمات توافق‌شده.
- ۱راهنمایی اولیهموضوع شما به کدام پوشش مربوط است و اول چه کنید.
- ۲راهنمای مدارکشناخت مدارک رایج و بررسی اولیهٔ کامل بودن اطلاعات.
- ۳هماهنگی مراحلدر چارچوب همکاری و دسترسی‌های مجاز، ارجاع اطلاعات و هماهنگی.
- ۴پیگیری وضعیتتوضیح مسیر پیگیری و پیگیری در محدودهٔ خدمات قابل ارائه.
- ۵راهنمایی دربارهٔ نتیجهشناخت شرایط قرارداد و مسیر درخواست بررسی مجدد.
مُداوی جایگزین شرکت بیمه در ارزیابی خسارت نیست و پرداخت یا تأیید آن را تضمین نمی‌کند.
گاهی فقط باید بدانیم قدم بعدی چیست
هزینهٔ درمان پرداخت شده، اما هنوز روشن نیست چه مدارکی لازم است.
- ۱ابهام«برای دریافت خسارت، از کجا شروع کنم؟»
- ۲روشن شدن مسیر«اول پوشش و مدارک لازم را بررسی می‌کنیم.»
- ۳اقدام«حالا می‌دانیم قدم بعدی چیست.»
- ۴همراهی«مُداوی؛ همراه شما در مسیر دریافت خسارت.»
همیشه امیدی هست.
پرسش‌های متداول خسارت
آیا تمام هزینه‌های درمانی تحت پوشش بیمه تکمیلی‌اند؟
خیر. نوع پوشش، سقف تعهد، فرانشیز، دورهٔ انتظار و استثناهای قرارداد تعیین می‌کنند کدام هزینه‌ها قابل بررسی و جبران‌اند.
باید حتماً به مرکز طرف قرارداد مراجعه کنم؟
به بیمهگر و طرح شما بستگی دارد. در برخی شرایط امکان استفاده از مراکز غیرطرف قرارداد و ارائهٔ مدارک هزینه وجود دارد.
اگر مدارکم ناقص باشد چه می‌شود؟
ممکن است بررسی تا تکمیل مدارک متوقف شود. مدارک باید طبق اعلام مرجع رسیدگی تکمیل شوند.
دریافت خسارت چقدر زمان می‌برد؟
به نوع خسارت، کامل بودن مدارک، شرایط قرارداد و فرایند شرکت بیمه بستگی دارد؛ زمان دقیق را از مرجع رسیدگی بگیرید.
آیا مُداوی خسارت را مستقیم پرداخت می‌کند؟
خیر، مگر در خدمتی که اختیار و سازوکار قانونی و قراردادی مشخصی دارد. معمولاً ارزیابی و پرداخت با شرکت بیمه یا مرجع مجاز است.
اگر درخواستم رد شود چه کنم؟
ابتدا علت اعلامشده را بررسی کنید و در صورت ابهام یا مستندات تکمیلی، از مسیرهای قانونی و قراردادی برای توضیح یا بررسی مجدد اقدام کنید.
آیا دیگران به اطلاعات خسارت درمان من دسترسی دارند؟
دسترسی باید به افراد و مراجع مجاز و در حد ضرورت ارائهٔ خدمت محدود شود؛ اطلاعات درمانی نباید بدون مبنای معتبر در اختیار اشخاص غیرمجاز قرار گیرد.
برای پیگیری خسارت، قدم بعدی را روشن کنیم
ابتدا نوع بیمه و وضعیت درخواست خود را مشخص کنید تا به راهنمای مناسب هدایت شوید.
مشتریان فعلی مُداوی
برای استفاده از خدمات فعال و پیگیری درخواست‌های قابل دسترس، وارد پرتال شوید.
ورود به پرتال مشتریانمتقاضیان راهنمایی عمومی
اگر نمی‌دانید از کجا شروع کنید، از راهنمای خسارت استفاده کنید یا با پشتیبانی تماس بگیرید.
دریافت راهنمایی خسارتبررسی تعهد، تأیید و پرداخت خسارت مطابق قرارداد بر عهدهٔ شرکت بیمه است.