مقایسه بیمه تکمیلی گروهی ایران و آسیا

مُداوی ارائه‌دهندهٔ خدمات سلامت نیست، بلکه واسط و تسهیل‌گر میان مراکز درمانی و مخاطبان است.

اگر مسئول منابع انسانی یک شرکت، مدیر اتحادیه یا دبیر یک صنف هستید و برای اعضای گروه خود بیمه تکمیلی درمان می‌خواهید، احتمالاً پرسیده‌اید میان بیمه ایران و بیمه آسیا چه تفاوتی هست. قاعدهٔ این مقاله روشن است: هیچ نرخ و حق بیمه‌ای مقایسه نمی‌شود. مقایسه فقط دربارهٔ پوشش، شرایط، مراحل خسارت، کانال‌های خدمت و نحوهٔ خرید و تمدید است؛ هرجا منبع رسمی تاریخ‌دار نداشتیم، عدد ننوشتیم.

راهنمای کلی: راهنمای جامع بیمه تکمیلی گروهی؛ جزئیات هر شرکت: بیمه ایران و بیمه آسیا.

نکتهٔ اول: چارچوب مشترک هر دو شرکت

بخش بزرگی از «تفاوت‌ها» در واقع تفاوت نیست، چون هر دو شرکت زیر یک آیین‌نامه کار می‌کنند. آیین‌نامهٔ شمارهٔ ۹۹ بیمه‌های درمان (مصوب ۱۳۹۸/۱۰/۲۵ شورای‌عالی بیمه) فهرست پوشش‌ها، حداکثر درصدها، استثناهای عمومی و قواعد فرانشیز را مشخص کرده و هیچ بیمه‌گری نمی‌تواند بدون مجوز بیمهٔ مرکزی خارج از آن پوشش بفروشد (ماده ۲۷ و بخشنامهٔ ۴۷۱۵). پس پیش از هر مقایسه، این نقاط مشترک را بدانید:

• پوشش‌های اصلی: بستری، جراحی و Day Care؛ هزینهٔ همراه بیمار زیر ۱۰ یا بالای ۷۰ سال؛ آمبولانس و فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری.
• پوشش‌های اضافی با توافق و حق بیمهٔ اضافی: افزایش سقف برای بیماری‌های خاص تا دو برابر، زایمان، ناباروری، پاراکلینیک، ویزیت و دارو، دندان‌پزشکی، عینک و لنز، جراحی عیوب انکساری، سمعک، اعمال سرپایی و اورتز.
• استثناهای عمومی: جراحی زیبایی، ترک اعتیاد، خودکشی، جنگ و حوادث طبیعی (بیمه‌گر می‌تواند برخی را با حق بیمهٔ اضافی بپذیرد)، چکاپ گروهی و موارد دیگر ماده ۱۴.
• فرانشیز: اگر بیمه‌شده از بیمهٔ پایه استفاده نکند، فرانشیز دست‌کم ۳۰ درصد خسارت ارزیابی‌شده است؛ بیمه‌گر می‌تواند با حق بیمهٔ اضافی آن را کم کند (ماده ۸).
• مهلت پرداخت: بیمه‌گر باید حداکثر ظرف پانزده روز کاری پس از دریافت همهٔ مدارک لازم خسارت را بپردازد (ماده ۲۲).
• اعلام بستری: بستری باید ظرف ۵ روز و پیش از ترخیص اطلاع داده شود (ماده ۱۰).

جدول مقایسهٔ بی‌طرف

معیار	بیمه ایران	بیمه آسیا	منبع
چارچوب پوشش	آیین‌نامهٔ ۹۹	آیین‌نامهٔ ۹۹	آیین‌نامهٔ ۹۹
سقف ریالی و سطح طرح‌ها	در بیمه‌نامهٔ هر قرارداد؛ سطح‌های ۱۴۰۵ منتشر نشده	در بیمه‌نامهٔ هر قرارداد؛ سطح‌های ۱۴۰۵ منتشر نشده	ماده ۴ آیین‌نامه
اندازهٔ گروه	رسمی از ۵۰ نفر؛ زیر ۵۰ نفر فقط با ضوابط ماده ۲۵ و تأیید شرکت	رسمی از ۵۰ نفر	ماده ۲۵ آیین‌نامه
محل ثبت و پیگیری خسارت	از طریق مُداوی	سامانهٔ خود بیمه‌گر	—
اصل مدارک	جمع‌آوری و بایگانی ماهانه	برای بیشتر هزینه‌ها لازم نیست؛ برای برخی مدارک مثل هزینهٔ بیمارستانی یا دندان‌پزشکی لازم است	—
فرانشیز	طبق بیمه‌نامه، دست‌کم ۳۰٪ بدون بیمهٔ پایه	طبق بیمه‌نامه، دست‌کم ۳۰٪ بدون بیمهٔ پایه	ماده ۸
معرفی در صفحهٔ رسمی	گروهی تمام‌درمان (بیمه ایران بیمه‌گر اول) و زیررشته‌های مسافرت به خارج و مسافران خارجی	درمان گروهی و تکمیلی (مازاد بر بیمهٔ پایه) برای کارکنان و تحت‌تکفل	صفحات رسمی دو شرکت
پوشش‌های نام‌برده	بستری و جراحی، زایمان طبیعی و سزارین، پاراکلینیک، تست ورزش، نوار، آنژیوگرافی چشم، جراحی‌های سرپایی مجاز، عیوب انکساری (۴ دیوپتر و بیشتر)، آمبولانس با بستری	جراحی و بستری، آنژیوگرافی، سنگ‌شکن، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، گامانایف، پیوند، زایمان، آمبولانس با بستری، عیوب انکساری، پاراکلینیک و فیزیوتراپی، جراحی‌های سرپایی؛ دندان، عینک، سمعک، ویزیت و دارو با موافقت بیمه‌گر	صفحات رسمی دو شرکت
هزینهٔ خارج از کشور	زیررشتهٔ مسافرت به خارج با شبکهٔ کمک‌رسانی بین‌المللی	هزینهٔ بیمارستانی خارج از کشور با تأیید بیمه‌گر و طبق ضوابط	صفحات رسمی دو شرکت
شبکه	در صفحه عدد نیامده	بیش از ۱۰۰۰ مرکز درمانی طرف قرارداد؛ معرفی‌نامه از شعبه یا واحد صدور	صفحات رسمی دو شرکت
مراکز غیرطرف‌قرارداد	در صفحه نیامده	بیمه‌شده می‌پردازد؛ مابه‌التفاوت پس از بیمهٔ پایه طبق تعرفهٔ مراکز هم‌درجه جبران می‌شود	صفحهٔ آسیا
سن	برای قرارداد زیر ۱۰۰۰ نفر، سنین ۶۰ تا ۷۰ و بالای ۷۰ اضافه‌نرخ دارد	در صفحه نیامده	صفحهٔ ایران
کانال‌های خدمت	صدور فقط حضوری	سامانه‌های «آسیا مد» (ثبت هزینه، معرفی‌نامه، دندان‌پزشکی) و «سپید» (پذیرش پزشکی)، کارشناسان آنکال درمان	صفحات رسمی دو شرکت

تاریخ آخرین بازبینی: ۲۰۲۶-۱۱-۰۹ (۱۴۰۵/۰۸/۱۸). جدول فقط آنچه را منبع دارد نشان می‌دهد؛ عبارت «در صفحه نیامده» یعنی منبع رسمی آن را نشان نداد.

تفاوت اصلی: مسیر خسارت

مهم‌ترین تفاوتی که بیمه‌شدگان در عمل حس می‌کنند، نه در فهرست پوشش‌ها بلکه در روند خسارت است.

بیمه ایران: مسیر همراه با جمع‌آوری اصل مدارک

در مسیر بیمه ایران، مدارک هزینه از طریق مُداوی ثبت و پیگیری می‌شود و اصل مدارک جمع‌آوری و در پایان هر ماه بایگانی می‌شود. پرونده یک‌جا و مستند نگه‌داری می‌شود؛ هزینه‌اش برای بیمه‌شده، لزوم نگه‌داشتن و تحویل مدارک اصل است.

بیمه آسیا: ثبت در سامانهٔ بیمه‌گر

در بیمه آسیا، بیمه‌شده خسارت را خودش در سامانهٔ بیمه‌گر ثبت و مدارک را بارگذاری می‌کند. برای بیشتر هزینه‌ها اصل مدارک لازم نیست، جز مواردی مثل هزینهٔ بیمارستانی یا دندان‌پزشکی. هر بیمه‌شده باید یک‌بار کار با سامانه را یاد بگیرد و مدارک را خوانا اسکن کند.

یک نکتهٔ مهم برای هر دو شرکت: نامهٔ ۱۴۵۷۸۲/۴۰۰/۱۴۰۳ بیمهٔ مرکزی با عنوان «لزوم حذف دریافت اسناد فیزیکی از فرآیندهای ارزیابی خسارت‌های درمان» جهت کلی مقررات را نشان می‌دهد. متن کامل آن در دسترس نیست؛ جزئیات اجرایی را هنگام استعلام بپرسید.

مراحل مشترک خسارت هر دو شرکت از نگاه بیمه‌شده تقریباً یکی است:

1. بستری یا مراجعه: در صورت بستری، ظرف ۵ روز و پیش از ترخیص اطلاع دهید.
2. استفاده از مراکز طرف قرارداد با معرفی‌نامه یا مراجعه به مرکز دیگر و پرداخت هزینه (ماده ۱۵). با معرفی‌نامه، صورت‌حساب مرکز مبنای محاسبه است؛ بدون معرفی‌نامه در مراکز طرف قرارداد تا سقف تعرفهٔ قرارداد؛ در مراکز غیرطرف‌قرارداد بر پایهٔ تعرفهٔ مصوب.
3. جمع‌آوری مدارک: صورت‌حساب، نسخه، نظر پزشک دربارهٔ علت بیماری و شرح درمان.
4. ثبت پرونده در مسیر مربوط به همان شرکت.
5. ارزیابی بیمه‌گر و پرداخت. مهلت قانونی بیمه‌گر پانزده روز کاری پس از تکمیل مدارک است.

پوشش و شرایط: آنچه در بیمه‌نامه تعیین می‌شود

بیمه تکمیلی گروهی کالای استانداردی با یک برگهٔ ثابت نیست. «بیمه‌نامهٔ گروهی» میان بیمه‌گذار و بیمه‌گر تنظیم می‌شود و موارد زیر در شرایط خصوصی همان قرارداد روشن می‌شوند:

• سقف ریالی پوشش‌های اصلی: درصدهای پوشش‌های اضافی (مثلاً زایمان ۵۰٪، دندان ۱۵٪، عینک ۲٪) همه از همین سقف محاسبه می‌شوند. بنابراین مقایسهٔ دو پیشنهاد بدون مقایسهٔ سقف اصلی گمراه‌کننده است.
• پوشش‌های اضافی انتخاب‌شده: هر پوشش اضافی با توافق و حق بیمهٔ اضافی اضافه می‌شود؛ پس دو پیشنهاد فقط وقتی قابل مقایسه‌اند که فهرست پوشش‌ها یکسان باشد.
• دورهٔ انتظار: مثلاً برای زایمان ۹ ماه است، مگر آنکه بیمه‌شده سابقهٔ پیوستهٔ پوشش تکمیلی داشته باشد.
• سن: برای گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، حداکثر سن بیمه‌شده ۶۰ سال کامل است و پوشش افراد مسن‌تر با حق بیمهٔ اضافی ممکن است (ماده ۱۸).
• استثناهای خصوصی: هر بیمه‌نامه می‌تواند استثناهای بیشتری یا شرایط ویژه داشته باشد. شرایط خصوصی شرکت بر شرایط عمومی مقدم است؛ پس شرایط خصوصی را سطر به سطر بخوانید.
• شبکهٔ مراکز طرف قرارداد: برای شهر و مراکز مورد نیاز گروه خود بررسی کنید؛ برای شبکه رتبه نمی‌دهیم.

اندازهٔ گروه و شرط مشارکت

برای کارکنان یک بیمه‌گذار، آیین‌نامه حداقل پنجاه درصد کارکنان را برای هم‌زمان بیمه‌شدن لازم می‌داند (تبصرهٔ ۲ بند ۴ ماده ۲)؛ برای اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها بیش از ۵۰ درصد اعضا. ورودی عملی هر دو شرکت گروه‌های ۵۰ نفر به بالاست. بیمه ایران ممکن است گروه‌های زیر ۵۰ نفر را با ضوابط ماده ۲۵ و تأیید خود شرکت بپذیرد؛ در بیمه آسیا این استثنا تأیید نشده است. اگر گروه شما نزدیک مرز ۵۰ نفر است، پیش از هر چیز استعلام کنید.

کانال‌های خدمت و خرید

صفحهٔ رسمی بیمه ایران صدور را فقط حضوری می‌داند و مدت قرارداد را توافقی؛ بیمه آسیا کانال‌های برخط درمان («آسیا مد» و «سپید») و کارشناسان آنکال را معرفی می‌کند. فرایند خرید با مُداوی این‌طور پیش می‌رود: نیازسنجی از گروه (تعداد، سن‌ها، بیمهٔ پایه، پوشش‌های مهم)، استعلام از شرکت، ارائهٔ جدول گزینه‌ها با شرایط، تصمیم شما، تکمیل فهرست بیمه‌شدگان، صدور و تحویل. تمدید هم بر اساس سررسید بیمه‌نامه با یادآوری قبلی انجام می‌شود. تمدید بی‌وقفه اهمیت دارد، زیرا سابقهٔ پیوستهٔ پوشش تکمیلی مثلاً دورهٔ انتظار زایمان را برمی‌دارد (ماده ۳).

هر تخفیف نرخ تابع تأیید و صدور بیمه‌گر است. حق بیمه را با استعلام دقیق از مُداوی بگیرید؛ در این مقاله عددی نمی‌آوریم.

چطور هر بیمه‌گری را مقایسه کنیم

این معیارها برای هر پیشنهادی کاربرد دارد:

1. همسان‌سازی پوشش‌ها: دو پیشنهاد را فقط وقتی با هم بسنجید که سقف اصلی، فهرست پوشش‌های اضافی و فرانشیز آن‌ها یکسان یا قابل تبدیل باشد.
2. شرایط خصوصی: استثناها، دورهٔ انتظار و محدودیت سن را از متن بیمه‌نامهٔ خصوصی بخوانید، نه از بروشور.
3. شبکهٔ درمان: آیا مراکز مورد نیاز گروه شما (بیمارستان، دندان‌پزشکی، آزمایشگاه) در شهر شما طرف قرارداد هستند؟
4. روند خسارت: ثبت برخط یا کاغذی؟ اصل مدارک لازم است یا نه؟ مهلت پرداخت چقدر است و پیگیری کجا انجام می‌شود؟
5. سابقهٔ پیوسته و تمدید: شرایط تمدید و حفظ سابقه چیست؟
6. پشتیبانی: چه کسی در سازمان شما پاسخگوی بیمه‌شدگان است و از چه کانال‌هایی؟
7. اعتبار قانونی: مجوز بیمه‌گر از بیمهٔ مرکزی را بپرسید.
8. شاخص‌های رسمی بیمه‌گر: توانگری مالی و ظرفیت نگهداری ریسک را از آمار رسمی بیمهٔ مرکزی بخوانید (بخش بعد).

شاخص‌های رسمی دو شرکت در آمار بیمهٔ مرکزی

بیمهٔ مرکزی ایران آمار رسمی صنعت بیمه را منتشر می‌کند. چند شاخص برای بیمه‌گذار معنا دارد. توانگری مالی نشان می‌دهد شرکت چقدر منابع دارد تا تعهداتش را در برابر بیمه‌گذاران ادا کند. ظرفیت نگهداری ریسک بیان می‌کند شرکت چه حدی از ریسک را خودش نگه می‌دارد و چه مقدار را به بیمهٔ اتکایی می‌سپارد. شعب و شبکهٔ رسیدگی به خسارت به دسترسی حضوری و سرعت رسیدگی مربوط است، و سهم بازار رشته نشان می‌دهد شرکت چه حجمی از پرتفوی همین رشته را دارد. هیچ‌کدام از این شاخص‌ها به‌تنهایی «بهتر یا بدتر» بودن نیست؛ باید در کنار پوشش و شرایط دیده شوند و سال و منبع هر عدد را بررسی کنید.

شاخص	بیمه ایران	بیمه آسیا
نسبت توانگری مالی	۲۲۰٪ در پایان ۱۴۰۴/۱۲/۲۹ (نیازمند تأیید: ترتیب ستون‌ها در فایل منتشرشده استنباط شده)؛ ۲۲۲٪ در ۱۴۰۳/۱۲/۳۰. نامهٔ بیمه مرکزی بر پایهٔ صورت‌های مالی ۱۴۰۲: ۱۳۸٪	۱۰۴٪ برای سال مالی ۱۴۰۴/۱۲/۲۹ (آمار عملکرد منتشرشده توسط شرکت)
ظرفیت مجاز نگهداری ریسک (کل شرکت)	۱۱۲٬۰۲۲٬۲۷۳ میلیون ریال بر پایهٔ صورت‌های مالی ۱۴۰۲ (اعلام بیمه مرکزی)	در صفحات شرکت منتشر نشده
تعداد شعب	۲۱۳ شعبه در ۱۴۰۴ (گزارش هیئت‌مدیره)؛ ۲۰۷ شعبه و مجتمع در یادداشت صورت مالی حسابرسی‌شدهٔ ۱۴۰۴	۹۶ شعبهٔ جنرال، ۵ شعبهٔ تخصصی اشخاص و مسئولیت و ۹ باجه در ۳۱ استان، پایان ۱۴۰۴ (گزارش تفسیری)
شعب پرداخت خسارت	شمارش رسمی منتشر نشده است (فهرست مراکز روی سایت شرکت هست)	۹ شعبهٔ تخصصی پرداخت خسارت اتومبیل، ۱۴۰۴ (گزارش تفسیری)

منبع: گزارش هیئت‌مدیره به مجمع ۱۴۰۴ و فایل ظرفیت نگهداری ریسک در shafaf.iraninsurance.ir، نامهٔ بیمه مرکزی شمارهٔ ۱۴۰۳/۴۰۲/۱۳۷۱۸۸ مورخ ۱۴۰۳/۰۷/۰۸؛ صفحهٔ «آمار عملکرد» و گزارش تفسیری ۱۴۰۴ در bimehasia.com. روش محاسبهٔ توانگری در دو سند یکسان ذکر نشده است؛ عددها را رتبه‌بندی نکنید. تاریخ آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۸/۱۸.

پرسش‌های متداول

آیا حق بیمهٔ بیمه ایران و آسیا در این مقایسه آمده است؟

خیر. در مُداوی نرخ و حق بیمهٔ شرکت‌ها با هم مقایسه نمی‌شود. حق بیمه به گروه، سن‌ها، پوشش‌ها و سابقهٔ خسارت بستگی دارد و باید با استعلام دقیق از مُداوی گرفته شود.

کدام شرکت پوشش بیشتری دارد؟

پوشش‌ها را آیین‌نامهٔ ۹۹ چارچوب‌بندی کرده و میزان واقعی را بیمه‌نامهٔ خصوصی هر قرارداد تعیین می‌کند. بدون سقف و فهرست پوشش‌های اضافی یکسان، نمی‌شود دربارهٔ «بیشتر» حرف زد.

آیا گروه کمتر از ۵۰ نفر می‌تواند بیمه تکمیلی بگیرد؟

آیین‌نامه در ماده ۲۵ به بیمه‌گر اجازه می‌دهد برای گروه‌های کمتر از ۵۰ نفر با پرسش‌نامهٔ سلامت و بررسی پزشک معتمد بیمه صادر کند. پذیرش نهایی با بیمه‌گر است. برای خانواده‌ها و افراد، راهنمای بیمه درمان انفرادی را ببینید.

اصل مدارک را باید نگه داریم؟

بسته به مسیر. در مسیر بیمه ایران اصل مدارک جمع‌آوری می‌شود؛ در مسیر بیمه آسیا برای بیشتر هزینه‌ها لازم نیست، ولی برای برخی مدارک مثل هزینهٔ بیمارستانی یا دندان‌پزشکی لازم است. در هر حال مدارک را تا پایان رسیدگی نگه دارید.

مهلت پرداخت خسارت چقدر است؟

بر پایهٔ ماده ۲۲ آیین‌نامه، بیمه‌گر باید حداکثر ظرف پانزده روز کاری پس از دریافت همهٔ مدارک لازم خسارت را بپردازد. مهلت ارسال مدارک از شرایط خصوصی هر بیمه‌نامه می‌آید و در متن آیین‌نامهٔ ۹۹ عدد ثابتی ندارد.

چطور استعلام بگیرم؟

فهرست تعداد افراد، سن‌ها، وضعیت بیمهٔ پایه و پوشش‌های مهم را آماده کنید و از مُداوی استعلام بگیرید. بی‌اطلاعی از نام بیماری لازم نیست و نباید بخشی از استعلام باشد.

گام بعدی

اگر می‌خواهید دو گزینه را با شرایط واقعی گروه خودتان ببینید، استعلام و مشاوره از مُداوی را انتخاب کنید. مُداوی هر دو شرکت را ارائه می‌دهد و مقایسه را بر پایهٔ همین معیارها انجام می‌دهد.