منوی دسته بندی

نارضایتی مردم از خدمات شرکت های بیمه

مردمان عصبی

همواره بیمه گذاران و یا بیمه شدگان از بیمه های درمانی شرکت های بیمه ای رضایت کامل را ندارند . و در بیشتر مواقع به دلیل نیاز بیمه ای و عدم وجود یک طرح بیمه ای مناسب بر اساس شرایط خود ، اقدام به خرید و تهیه طرح درمانی یکی از شرکت های بیمه ای موجود می نمایند.

مشکلات و یا نارضایتی که اغلب به دلیل عدم ارائه پوشش های مناسب بیمه ای از قبیل خدمات دندانپزشکی ، ویزیت و دارو ، عینک طبی و سقف تعهدات پایین خدمات درمانی می باشد

 از طرفی شرکت های بیمه ای نیز با وجود درخواست های فراوان بیمه شدگان و بیمه گذاران تمایلی به بهتر نمودن خدمات و یا ارائه خدمات کامل تر به بیمه گذاران ندارند

اما مشکل کجاست ؟

آیا واقعا شرکت های بیمه تمایلی به ارائه خدمات بهتر ندارند ؟

جواب این سوال منفی می باشد . هیچ شرکت بیمه ای به دنبال ارائه خدمات ضعیف و یا نامناسب به مخاطبان خود نمی باشد . اما باید منافع سازمانی خود از جمله کسب سود را نیز در نظر بگیرد . اما مشکل اصلی در همکاری شرکت های بیمه ای با بیمه گذاران ضریب بالای خسارتی بیمه گذاران نزد شرکت هایی بیمه ای می باشد بدین معنی که نسبت خسارت دریافتی مجموعه ها به نسبت حق بیمه پرداخت شده بیش از 100% می باشد یعنی شرکت های بیمه ای در اغلب موارد دچار زیان می گردند.

اگر بخواهیم با ذکر یک مثال ساده طرح و موضع فوق را باز نماییم : یک سازمان خصوصی را در نظر بگیرد که طی یک دوره یک ساله مبلغ  کل500 میلیون را برای بیمه درمان پرسنل خود به شرکت بیمه پرداخت می نماید . در شرکت های بیمه خسارت های بیمه شدگان از محل این مبلغ پرداخت می گردد. البته این نکته را نیز نباید فراموش کرد که  ، هزینه های شرکت های بیمه ای و همچنین سود شرکت بیمه نیز از این محل کسر می گردد. حال اگر خسارت های دریافتی بیمه شدگان بیش از مبلغ دریافت شده باشد .عملا شرکت بیمه دچار ضرر و زیان در این بخش می گردد. حتی اگر بگوییم شرکت بیمه این اندوخته را سرمایه گذاری می کند . باید این نکته را اشاره نماییم که در بیشتر مواقع حق بیمه توسط سازمان ها به صورت ماهیانه پرداخت می گردد. و عملا امکان سرمایه گذاری برای شرکت های بیمه ای فراهم نمی باشد

اما اینکه بخواهیم بررسی کنیم دلایل افزایش ضریب خسارت مراکز چه می باشد باید اعلام کنیم علاوه بر عدم رعایت آیین نامه 99 بیمه مرکزی توسط برخی از سازمان ها ، که باعث افزایش ضریب خسارت می باشد مشکل دیگری نیز وجود دارد و آن نیز رفتار بیمه شدگان در بیمه های درمانی می باشد .

بررسی دلایل افزایش ضریب خسارت

یکی از معضلات شرکت های بیمه ای در بیمه های درمان تکمیلی عدم رعایت قانون بیمه توسط بیمه شدگان در این طرح درمانی می باشد

طبق تعریف بیمه در  ماده یک قانون بیمه : بیمه عقدی است که به موجب آن یک طرف به عنوان بیمه گر متعهد می گردد به ازای دریافت حق بیمه از طرف دیگر خسارت وارده در آینده را  به طرف دوم(بیمه گذار) پرداخت نمایند. خسارت فوق باید پیش بینی نشده باشد یعنی از قبل محقق نشده باشد .

اما متاسفانه در بیمه های درمان تکمیلی به ویژه قرارداد های گروهی، دو گروه پر ریسک وجود دارند .

گروه اول : افرادی که به تازگی در بیمه های درمان تکمیلی ثبت نام می نمایند با اینکه دوره انتظار مربوط به شرکت های بیمه ای را نیز پشت سر گذاشته اند اما خسارت دریافتی آنها باعث می گردد ضریب خسارت شرکت های بیمه ای افزایش یابد . البته در برخی از شرکت های بیمه ای ، دوره های انتظار نیز برای این افراد در نظر گرفته نمی شود ( تخلف نمایندگان). و افراد از بدو ورود به آسانی اقدام به دریافت هزینه های درمانی خود می نمایند .

اما مشکل اصلی شرکت های بیمه ای استفاده این گروه از بیمه شدگان نمی باشد . بلکه مشکل شرکت های بیمه ای ، در رفتار این گروه و  افراد پر مصرف سازمان ها می باشد . به طوری که این افراد به دلیل نوع تفکر خاص خود ، بیمه را صرفا برای استفاده های ضرروی ، محقق شده و آنی خود می دانند و نه برای هزینه های غیر قابل پیش بینی خود .

یعنی افراد تنها زمانی اقدام به ثبت نام بیمه درمان تکمیلی خود می نمایند که دچار بیماری و یا مشکلات درمانی باشند .یعنی طبق قانون بیمه ، حادثه قبلا اتفاق افتاده است . و غیر قابل پوشش می باشد.

گروه دوم : گروه دیگر نیز با این تصور اقدام به اخذ پوشش بیمه درمان تکمیلی می نمایند که با داشتن یک بیمه درمان تکمیلی مناسب باید در طول دوره قرار داد ، انواع خدمات پزشکی و سلامتی را انجام نموده و اقدام به دریافت هزینه های درمانی خود از شرکت بیمه نمایند.

منظور از این خدمات انجام خدمات پزشکی ای که انجام آن غیر ضروری می باشد و شاید به نظر بیمه شده هزینه های او قابل جبران باشد اما بیمه شده هزینه های دیگری نیز برای انجام این اقدامات  می پردازد که بررسی آن نیازمند مقاله ای دیگر می باشد .

شاید ما مردم این حق را داشته باشیم که با توجه به هزینه پرداخت شده و توافق طرفین قرارداد بتوانیم از کلیه خدمات بیمه درمان تکمیلی خود استفاده نماییم . اما با کمی تفکر سوالی مطرح می گردد که شرکت بیمه ای سود و منفعت خود را از چه راهی و از چه بخشی از این قرارداد باید دریافت نماید ؟

عملا جوابی برای آن نداریم . شاید تصور این گروه از افراد جامعه این باشد که شرکت های بیمه ای همانند سایر کشور های دنیا باید کلیه هزنیه های درمانی بیمه شدگان را پرداخت نمایند . اما باید این نکته را اعلام نماییم که در سایر کشور های دنیا هزینه های درمانی مردم جامعه از محل بیمه های اجتماعی پرداخت می گردد در صورتی که در کشور ما سازمان تامین اجتماعی تنها تا 30 درصد از این هزینه ها را به بیمه شدگان پرداخت می نماید.و شرکت های بیمه بازرگانی حجم بیشتر این هزینه ها را در بیمه های درمان تکمیلی طبق قوانین خود تامین می نمایند . که از طرف دولت هیچ گونه پشتیبانی از این شرکت های بیمه ای به عمل نمی آید.

اما اینکه چرا شرکت های بیمه با وجود ضریب خسارت بالای این قرارداد ها اقدام به همکاری با شرکت ها و سازمان ها می نمایند سوال بزرگی است

یکی از دلایل عمده شرکت های بیمه ای در ارائه این طرح ، هدف در تجمیع سایر پرتفوی بیمه کذاران دارد . یعنی شرکت بیمه با هدف جلب رضایت بیمه گذار و بیمه شدگان آن سازمان اقدام به طراحی و ارائه بیمه درمان تکمیلی می نماید ( البته نه یک طرح جذاب  از نظر بیمه شدگان ) تا بتواند سایر رشته های بیمه ای بیمه گذار را جذب نماید . رشته هایی از قبیل ، بیمه های آتش سوزی، اتومبیل ، مسئولیت و غیره . در اینجا نیز متاسفانه شرکت های بیمه ای موفق عمل نمی کنند و سایر پرتفو توسط بیمه گذاران به سایر شرکت های بیمه ای تعلق می گیرد . در این مورد نیز هم شرکت بیمه را باید مقصر دانست و هم بیمه گذار را.

نتیجه گیری : شرکت های بیمه ای به واسطه نوع رفتار بیمه شدگان که بخش عمده جامعه دچار این رفتار می باشند از ارائه خدمات پر مصرف همچون خدمات دندانپزشکی ، ویزیت و دارو خودداری می نمایند و یا سقف تعهدات بیمه های درمان تکمیلی را کنترل شده ارائه می نمایند تا براساس آیین نامه موجود بیمه مرکزی بتوانند تا حدود زیادی این ضریب خسارت را کنترل نمود.

البته همیشه شرکت های بیمه ای دچار ضرر و زیان نمی شوند گاهی نیز ممکن است مردم جامعه به دلیل ترس از مراجعه به مراکز درمانی ، مراجعات غیر ضروری خود به این مراکز را کاهش دهند همانند دوران کرونا که باعث گردید تعداد مراجعات مردم به مراکز درمانی به شدت کاهش یابد . اما متاسفانه مشاهده می گردد برخی از شرکت های بیمه ای با وجود این کاهش تقاضا ، هزینه های بیمه های درمانی را کاهش نمی دهد.

ما نیز به عنوان بخشی از این جامعه پیشنهاد می کنیم شرکت هایی بیمه ای با توجه به فرصت به وجود امده در این بخش از بازار ، به دقت شرایط بیمه گذاران و بیمه شدگان را بررسی نموده و با یک راهکار جامع برای کنترل ضریب خسارت بیمه های درمان تکمیلی و ارائه پیکیج های درمانی بیمه شدگان اقدام نمایند.

همواره بیمه گذاران و یا بیمه شدگان از بیمه های درمانی شرکت های بیمه ای رضایت کامل را ندارند . و در بیشتر مواقع به دلیل نیاز بیمه ای و عدم وجود یک طرح بیمه ای مناسب بر اساس شرایط خود ، اقدام به خرید و تهیه طرح درمانی یکی از شرکت های بیمه ای موجود می نمایند.

مشکلات و یا نارضایتی که اغلب به دلیل عدم ارائه پوشش های مناسب بیمه ای از قبیل خدمات دندانپزشکی ، ویزیت و دارو ، عینک طبی و سقف تعهدات پایین خدمات درمانی می باشد

 از طرفی شرکت های بیمه ای نیز با وجود درخواست های فراوان بیمه شدگان و بیمه گذاران تمایلی به بهتر نمودن خدمات و یا ارائه خدمات کامل تر به بیمه گذاران ندارند

اما مشکل کجاست ؟

آیا واقعا شرکت های بیمه تمایلی به ارائه خدمات بهتر ندارند ؟

جواب این سوال منفی می باشد . هیچ شرکت بیمه ای به دنبال ارائه خدمات ضعیف و یا نامناسب به مخاطبان خود نمی باشد . اما باید منافع سازمانی خود از جمله کسب سود را نیز در نظر بگیرد . اما مشکل اصلی در همکاری شرکت های بیمه ای با بیمه گذاران ضریب بالای خسارتی بیمه گذاران نزد شرکت هایی بیمه ای می باشد بدین معنی که نسبت خسارت دریافتی مجموعه ها به نسبت حق بیمه پرداخت شده بیش از 100% می باشد یعنی شرکت های بیمه ای در اغلب موارد دچار زیان می گردند.

اگر بخواهیم با ذکر یک مثال ساده طرح و موضع فوق را باز نماییم : یک سازمان خصوصی را در نظر بگیرد که طی یک دوره یک ساله مبلغ  کل500 میلیون را برای بیمه درمان پرسنل خود به شرکت بیمه پرداخت می نماید . در شرکت های بیمه خسارت های بیمه شدگان از محل این مبلغ پرداخت می گردد. البته این نکته را نیز نباید فراموش کرد که  ، هزینه های شرکت های بیمه ای و همچنین سود شرکت بیمه نیز از این محل کسر می گردد. حال اگر خسارت های دریافتی بیمه شدگان بیش از مبلغ دریافت شده باشد .عملا شرکت بیمه دچار ضرر و زیان در این بخش می گردد. حتی اگر بگوییم شرکت بیمه این اندوخته را سرمایه گذاری می کند . باید این نکته را اشاره نماییم که در بیشتر مواقع حق بیمه توسط سازمان ها به صورت ماهیانه پرداخت می گردد. و عملا امکان سرمایه گذاری برای شرکت های بیمه ای فراهم نمی باشد

اما اینکه بخواهیم بررسی کنیم دلایل افزایش ضریب خسارت مراکز چه می باشد باید اعلام کنیم علاوه بر عدم رعایت آیین نامه 99 بیمه مرکزی توسط برخی از سازمان ها ، که باعث افزایش ضریب خسارت می باشد مشکل دیگری نیز وجود دارد و آن نیز رفتار بیمه شدگان در بیمه های درمانی می باشد .

بررسی دلایل افزایش ضریب خسارت

یکی از معضلات شرکت های بیمه ای در بیمه های درمان تکمیلی عدم رعایت قانون بیمه توسط بیمه شدگان در این طرح درمانی می باشد

طبق تعریف بیمه در  ماده یک قانون بیمه : بیمه عقدی است که به موجب آن یک طرف به عنوان بیمه گر متعهد می گردد به ازای دریافت حق بیمه از طرف دیگر خسارت وارده در آینده را  به طرف دوم(بیمه گذار) پرداخت نمایند. خسارت فوق باید پیش بینی نشده باشد یعنی از قبل محقق نشده باشد .

اما متاسفانه در بیمه های درمان تکمیلی به ویژه قرارداد های گروهی، دو گروه پر ریسک وجود دارند .

گروه اول : افرادی که به تازگی در بیمه های درمان تکمیلی ثبت نام می نمایند با اینکه دوره انتظار مربوط به شرکت های بیمه ای را نیز پشت سر گذاشته اند اما خسارت دریافتی آنها باعث می گردد ضریب خسارت شرکت های بیمه ای افزایش یابد . البته در برخی از شرکت های بیمه ای ، دوره های انتظار نیز برای این افراد در نظر گرفته نمی شود ( تخلف نمایندگان). و افراد از بدو ورود به آسانی اقدام به دریافت هزینه های درمانی خود می نمایند .

اما مشکل اصلی شرکت های بیمه ای استفاده این گروه از بیمه شدگان نمی باشد . بلکه مشکل شرکت های بیمه ای ، در رفتار این گروه و  افراد پر مصرف سازمان ها می باشد . به طوری که این افراد به دلیل نوع تفکر خاص خود ، بیمه را صرفا برای استفاده های ضرروی ، محقق شده و آنی خود می دانند و نه برای هزینه های غیر قابل پیش بینی خود .

یعنی افراد تنها زمانی اقدام به ثبت نام بیمه درمان تکمیلی خود می نمایند که دچار بیماری و یا مشکلات درمانی باشند .یعنی طبق قانون بیمه ، حادثه قبلا اتفاق افتاده است . و غیر قابل پوشش می باشد.

گروه دوم : گروه دیگر نیز با این تصور اقدام به اخذ پوشش بیمه درمان تکمیلی می نمایند که با داشتن یک بیمه درمان تکمیلی مناسب باید در طول دوره قرار داد ، انواع خدمات پزشکی و سلامتی را انجام نموده و اقدام به دریافت هزینه های درمانی خود از شرکت بیمه نمایند.

منظور از این خدمات انجام خدمات پزشکی ای که انجام آن غیر ضروری می باشد و شاید به نظر بیمه شده هزینه های او قابل جبران باشد اما بیمه شده هزینه های دیگری نیز برای انجام این اقدامات  می پردازد که بررسی آن نیازمند مقاله ای دیگر می باشد .

شاید ما مردم این حق را داشته باشیم که با توجه به هزینه پرداخت شده و توافق طرفین قرارداد بتوانیم از کلیه خدمات بیمه درمان تکمیلی خود استفاده نماییم . اما با کمی تفکر سوالی مطرح می گردد که شرکت بیمه ای سود و منفعت خود را از چه راهی و از چه بخشی از این قرارداد باید دریافت نماید ؟

عملا جوابی برای آن نداریم . شاید تصور این گروه از افراد جامعه این باشد که شرکت های بیمه ای همانند سایر کشور های دنیا باید کلیه هزنیه های درمانی بیمه شدگان را پرداخت نمایند . اما باید این نکته را اعلام نماییم که در سایر کشور های دنیا هزینه های درمانی مردم جامعه از محل بیمه های اجتماعی پرداخت می گردد در صورتی که در کشور ما سازمان تامین اجتماعی تنها تا 30 درصد از این هزینه ها را به بیمه شدگان پرداخت می نماید.و شرکت های بیمه بازرگانی حجم بیشتر این هزینه ها را در بیمه های درمان تکمیلی طبق قوانین خود تامین می نمایند . که از طرف دولت هیچ گونه پشتیبانی از این شرکت های بیمه ای به عمل نمی آید.

اما اینکه چرا شرکت های بیمه با وجود ضریب خسارت بالای این قرارداد ها اقدام به همکاری با شرکت ها و سازمان ها می نمایند سوال بزرگی است

یکی از دلایل عمده شرکت های بیمه ای در ارائه این طرح ، هدف در تجمیع سایر پرتفوی بیمه کذاران دارد . یعنی شرکت بیمه با هدف جلب رضایت بیمه گذار و بیمه شدگان آن سازمان اقدام به طراحی و ارائه بیمه درمان تکمیلی می نماید ( البته نه یک طرح جذاب  از نظر بیمه شدگان ) تا بتواند سایر رشته های بیمه ای بیمه گذار را جذب نماید . رشته هایی از قبیل ، بیمه های آتش سوزی، اتومبیل ، مسئولیت و غیره . در اینجا نیز متاسفانه شرکت های بیمه ای موفق عمل نمی کنند و سایر پرتفو توسط بیمه گذاران به سایر شرکت های بیمه ای تعلق می گیرد . در این مورد نیز هم شرکت بیمه را باید مقصر دانست و هم بیمه گذار را.

تماس با مداوی

نتیجه گیری : شرکت های بیمه ای به واسطه نوع رفتار بیمه شدگان که بخش عمده جامعه دچار این رفتار می باشند از ارائه خدمات پر مصرف همچون خدمات دندانپزشکی ، ویزیت و دارو خودداری می نمایند و یا سقف تعهدات بیمه های درمان تکمیلی را کنترل شده ارائه می نمایند تا براساس آیین نامه موجود بیمه مرکزی بتوانند تا حدود زیادی این ضریب خسارت را کنترل نمود.

البته همیشه شرکت های بیمه ای دچار ضرر و زیان نمی شوند گاهی نیز ممکن است مردم جامعه به دلیل ترس از مراجعه به مراکز درمانی ، مراجعات غیر ضروری خود به این مراکز را کاهش دهند همانند دوران کرونا که باعث گردید تعداد مراجعات مردم به مراکز درمانی به شدت کاهش یابد . اما متاسفانه مشاهده می گردد برخی از شرکت های بیمه ای با وجود این کاهش تقاضا ، هزینه های بیمه های درمانی را کاهش نمی دهد.

ما نیز به عنوان بخشی از این جامعه پیشنهاد می کنیم شرکت هایی بیمه ای با توجه به فرصت به وجود امده در این بخش از بازار ، به دقت شرایط بیمه گذاران و بیمه شدگان را بررسی نموده و با یک راهکار جامع برای کنترل ضریب خسارت بیمه های درمان تکمیلی و ارائه پیکیج های درمانی بیمه شدگان اقدام نمایند.

میلاد محمدی
ده سال در صنعت بیمه مشغول به فعالیت هستم در این بستر به دنبال این هستم که با نگاهی نقادانه و بدون جانبداری از خدمات شرکت های بیمه ای ، به بررسی خدمات هر شرکت بپردازم . تا شما بتوانید بهترین انتخاب را جهت اخذ پوشش بیمه ای داشته باشید .

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *